Zum Inhalt springen
  • Von: Marina Fischer
  • Datenbank Development Business Solutions Infrastruktur & Middleware Java Business Intelligence Konferenz + Ausstellung
  • 29.09.2017

Damit aus Fehlern kein Versagen wird

Robert Schröder weiß, worauf es in puncto Fehlerbegrenzung ankommt. Er ist aktiver Trainingskapitän und arbeitet als „Flight Safety Manager“ in der Flugsicherheitsabteilung der Lufthansa. Der Keynote-Speaker der DOAG 2017 Konferenz + Ausstellung ist überzeugt: Nur mit größtmöglicher Transparenz und einer offenen Fehlerkultur erreicht man die bestmögliche Sicherheit für Passagiere. Menschliche Fehler könnten so zwar nicht verhindert werden. Wohl aber könne man vermeiden, dass aus menschlichen Fehlern menschliches Versagen würde.

Ein lauter Knall, Rauch in der Kabine, schrille Warntöne, Druckabfall und herunterfallende Sauerstoffmasken – der Alptraum für jeden Passagier an Bord eines Flugzeugs. Für die Piloten im Cockpit stellen diese plötzlich auftretenden Herausforderungen Extremsituationen dar, in denen der kleinste Fehler tödlich enden könnte. Risiken im Flugbetrieb gibt es viele, doch nicht zuletzt ist der Mensch einer der kritischsten Faktoren – und leider von Natur aus fehleranfällig, insbesondere in Stresssituationen. Wie hat die Luftfahrtindustrie es trotzdem geschafft, Flugzeuge zu einem der sichersten Transportmittel zu machen?

Jeder Mensch macht Fehler

Die kommerzielle Luftfahrt habe im Laufe ihres fast 100-jährigen Bestehens eine Sicherheitskultur entwickelt, die eindeutige Verhaltensweisen vorsieht, erklärt Schröder. Wichtigster Punkt sei dabei zunächst das Einsehen und Akzeptieren der Fehlerhaftigkeit sowohl von sich selbst als auch von anderen, frei von jeglicher Wertung, Verurteilung oder Scham. Ist dieser schwierige Schritt getan, sei aktives Handeln gefragt: Jeder Schritt solle mitgedacht und hinterfragt, Abweichungen oder Unstimmigkeiten direkt angesprochen werden, und zwar auch über Hierarchieebenen hinweg. Der Grund dafür leuchtet schnell ein: Nur, wenn Fehlleistungen und die daraus resultierenden Vorfälle bekannt sind, können die richtigen Entscheidungen getroffen werden.

Was in der Theorie vielleicht einfach klingt, erfordert in der Praxis viel Training und Aufmerksamkeit. „Pro Unfall kommt es zu 1.000 Arbeitsfehlern, das heißt die Elemente, aus denen sich eine Unfallkette zusammensetzt, sind bei Beinahe-Unfällen oder Vorfällen bereits vielfach vorhanden gewesen und hätten identifiziert werden können“, so der Flugsicherheitsexperte. Damit Fehler aber gemeldet werden, müssten zunächst die Rahmenbedingungen stimmen. Ein vertrauliches Meldewesen wie in der Luftfahrt eingesetzt könne Abhilfe schaffen: Hier habe jeder die Möglichkeit, über eigene Fehler oder die Fehler anderer ohne Angst vor Bestrafung zu berichten. So sei anschließend eine detaillierte Analyse, sowohl auf individueller Ebene als auch statistisch, möglich.

Transparenz und offene Fehlerkultur haben sich bewährt

Dem Arbeitsklima wird inzwischen bei der Begrenzung von Fehlern eine besondere Rolle zugeschrieben. Eine Studie etwa ergab, dass eine schlechtere Qualität der sozialen Interaktion im Cockpit die Wahrscheinlichkeit für einen unerwünschten Vorfall um den Faktor fünf erhöht. In vielen Fällen des Scheiterns und Versagens konnte beobachtet werden, dass wesentliche Mechanismen wie etwa das Ansprechen von Bedenken über Hierarchiegrenzen nicht angewendet wurden. Der Grund hierfür ist dann häufig im Arbeitsklima zu suchen.

Was beim Fliegen überlebenswichtig ist, zahlt sich auch in anderen Branchen aus. Schröder sieht für die in der Luftfahrt bewährten Mechanismen Transparenz und Fehlerkultur eine hohe Übertragbarkeit in fehlertolerantere Unternehmen. „Hier ein Umdenken zu erreichen, ist aber alles andere als trivial und lässt sich nicht herbeireden oder -schreiben“, so der erfahrene Pilot. Ein erster Schritt sei die Akzeptanz der entsprechenden Mechanismen auf allen betroffenen Hierarchieebenen, gefolgt von einer Phase des „Ausprobierens“ der entsprechenden Verhaltensweisen im engsten, vertrauten Umfeld. Dadurch könne ein Prozess des Umdenkens eingeleitet werden, der schließlich in einer Kultur münde, die von einer offenen, angstfreien und sachorientierten Kommunikation über die Hierarchiegrenzen hinweg bestimmt ist.

 

Veranstaltungshinweis:

Wer von der Fehlerkultur der Luftfahrt lernen möchte, kommt zur DOAG 2017 Konferenz + Ausstellung vom 21. bis 24. November. Robert Schröder berichtet in seiner Keynote „Der Unterschied zwischen Fehlern und Versagen“ von seinen Erfahrungen aus der Luftfahrt.

Tickets und Anmeldung